Παγκρεατικές Κύστεις
Κυστικά Νεοπλάσματα του Παγκρέατος
Χαράλαμπος Θάνος, Ιωάννης Καρούμπαλης
Γαστρεντερολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ''Γ. Γεννηματάς''
Οι κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος διακρίνονται παθολογοανατομικά σε απλές ή κύστεις κατακράτησης, ψευδοκύστεις και κυστικά νεοπλάσματα. Η σωστή διάκριση έχει σημαντικές προγνωστικές και θεραπευτικές συνέπειες. Ορισμένες αλλοιώσεις έχουν δυναμικό κακοήθειας ενώ άλλες μπορεί να σχετίζονται και με συστηματικά νοσήματα.
Μορφολογική Ταξινόμηση Κύστεων Παγκρεάτος
Μη νεοπλασματικές - Μεταφλεγμονώδεις
-
Ψευδοκύστη
-
Walled off νέκρωση (WOLN)
Αληθείς - Συγγενείς
-
Απλή (αληθής) κύστη
-
Κύστη εκ κατακράτησης (Retention Cyst)
Βλεννώδη Kυστικά Νεοπλάσματα
Μη βλεννώδη Κυστικά Νεοπλάσματα
Κυστική εκφύλιση συμπαγών όγκων
-
Κυστικός Νευροενδοκρινής όγκος - NET
-
Κυστική εκφύλιση πορογενούς αδενοκαρκινώματος (PDAC)
-
Κυστικό Κυψελιδικό καρκίνωμα (Αcinar cell carcinoma)
-
Λεμφοεπιθηλιακή κύστη
-
Τεράτωμα
-
Κυστική μετάσταση
-
Παρασιτικές Κύστεις
Εικόνα 1: Σχηματική αναπαράσταση βασικών κυστικών αλλοιώσεων παγκρεάτος
IPMN
Intraductal Papilary Mucinus Neoplasm
Ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα
Τα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα του παγκρέατος (IPMN) είναι κυστικές βλάβες που προέρχονται από τον παγκρεατικό πόρο. Με την εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων αφορούν την συχνότερη κυστική αλλοίωση στον ασυμπτωματικό γενικό πληθυσμό και ταξινομούνται, με βάση την απεικόνιση, σε:
-
MD-IPMN: κυστική διάταση του κυριου παγκρεατικού πόρου.
-
BD-IPMN: πλαγίων κλάδων - πολύχωρες συρροές μικρών κύστεων με επικοινωνία με τους πόρους.
-
Μικτό
Κίνδυνος κακοήθειας: υψηλότερος στο MD-IPMN σε σχέση με το BD-IPMN.
Στόχος μας είναι η ορθή διαστρωμάτωση κινδύνου και η έγκαιρη αναγνώριση βλαβών με μεγάλη πιθανότητα υψηλόβαθμης δυσπλασίας και διηθητικού καρκίνου και η επιλογή ανάμεσα σε παρακολούθηση ή χειρουργική αντιμετώπιση, ανάλογα με τα ευρήματα και το προφίλ του ασθενούς.
Ευρήματα υψηλού κινδύνου
(High-Risk Stigmata)
Η παρουσία ενός ή περισσότερων από τα παρακάτω θεωρείται ισχυρή ένδειξη αυξημένου κινδύνου για την παρουσια υποκείμενης υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή διηθητικού καρκίνου στο έδαφος του IPMN και απαιτεί άμεση εξειδικευμένη εκτίμηση και χειρουργική αξιολόγηση.
-
Αποφρακτικός ίκτερος σε κύστη στην κεφαλή παγκρέατος
-
Ενισχυόμενος ενδοκυστικός όζος ≥5 mm ή συμπαγές στοιχείο
-
Κύριος παγκρεατικός πόρος ≥10 mm
-
Κυτταρολογικά “ύποπτο/θετικό” (εφόσον έχει γίνει FNA)
Ύποπτα/ανησυχητικά χαρακτηριστικά (Worrisome Features- WF)
Παράγοντες που αυξάνουν την υποψία και συνήθως οδηγούν σε πιο στενή παρακολούθηση και/ή EUS:
-
Οξεία παγκρεατίτιδα σχετιζομενη με την κύστη
-
Αυξημένο CA 19-9
-
Διάμετρος κύστης ≥30 mm
-
Ενισχυόμενος ενδοκυστικός όζος <5 mm
-
Πάχυνση/ενίσχυση τοιχώματος κύστης
-
Κύριος παγκρεατικός πόρος 5–9 mm
-
Απότομη αύξηση διαμέτρου πόρου με περιφερική ατροφία
-
Λεμφαδενοπάθεια
-
Ρυθμός αύξησης κύστης ≥2,5 mm/έτος
-
Νεοεμφανιζόμενος ή πρόσφατα επιδεινούμενος σακχαρώδης διαβήτης
Κάντε κλικ στις εικόνες για μεγένθυση
Εικόνα 2: CE - EUS με την χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού Sonovue
Εικόνα 3: EUS εικόνα ενός BD IPMN
Καντε κλικ στις εικόνες για μεγένθυση
Εικόνα 4: MD IPMN - εικόνα MRCP
Εικόνα 5: EUS - FNA για λήψη υγρού από IPMN
Ρόλος MRI/MRCP &
EUS (± CE-EUS, ± FNA)
-
Η MRI/MRCP αποτελεί βασική εξέταση παρακολούθησης.
-
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) αναβαθμίζει την ακρίβεια, ιδίως για επιβεβαίωση της διάγνωσης, ανεύρεση και αξιολόγηση ενδοκυστικών όζων και εκτίμηση ύποπτων στοιχείων.
-
Η EUS-FNA (κυτταρολογία/βιοδείκτες) μπορεί να προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες, αλλά προτείνεται όταν το αποτέλεσμα αναμένεται να αλλάξει τη διαχείριση· δεν συστήνεται ως «ρουτίνα» όταν ήδη υπάρχουν σαφή ευρήματα υψηλού κινδύνου που οδηγούν σε χειρουργική αντιμετώπιση.
Προτεινόμενα διαστήματα παρακολούθησης για BD-IPMN
(χωρίς ένδειξη επέμβασης)
Μετά από ένα αρχικό πιο σύντομο follow-up, προτείνεται παρακολούθηση με βάση το μέγεθος της κύστης:
-
<20 mm: έλεγχος στους 6 μήνες (μία φορά) και, αν είναι σταθερό, ανά 18 μήνες
-
20–<30 mm: έλεγχος στους 6 μήνες (δύο φορές) και, αν σταθερό, ετησίως
-
≥30 mm: ανά 6 μήνες
Ορώδες Κυσταδένωμα
Serous Cystadenoma - SCA
Κάντε κλικ στις εικόνες για μεγένθυση
Εικόνα 6: Ορώδες Κυσταδένωμα - MRI
Εικόνα 7: Ορώδες Κυσταδένωμα - EUS
Τυπικά χαρακτηριστικά
Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες μέσης-μεγαλύτερης ηλικίας. Μορφολογικά μπορεί να είναι μικροκυστικό με εικόνα δίκην «μελισοκηρήθρας» και υπερηχογενή διαφραγμάτια τα οποία συνηθως προσλαμβάνουν σκιαγραφικό. Συχνά φέρουν κεντρική ουλή.
Υγρό κύστης - Βιοχημεία
καθαρό, χαμηλού ιξώδους, χαμηλή αμυλάση και χαμηλό CEA.
Κίνδυνος κακοήθειας: πολύ χαμηλός έως μηδενικός.
Συνήθης προσέγγιση
Επί κλινικής υποψίας συνήθως γινεται επιβεβαίωση με EUS - FNA. Σε επιβεβαιωμένο ορώδες κυσταδένωμα, η αντιμετώπιση εξαρτάται από τα συμπτώματα, τον ρυθμό αύξησης μεγέθους και την εντόπιση. Συμπτωματικά ή αυξανόμενα SCN τείνουν προς χειρουργική αντιμετώπιση ή παροχέτευση μεσω EUS, ενώ μικρά ασυμπτωματικά μπορούν να παρακολουθούνται εξατομικευμένα.
Βλεννώδες κυστικό νεόπλασμα
Mucinous Cystic Neoplasm (MCN)
Βλεννώδες κυσταδένωμα–κυσταδενοκαρκίνωμα
Τυπικά χαρακτηριστικά
Mία ή περισσότερες μακροκυστικές με βλεννοπαραγωγό επιθήλιο, τυπικά στο σώμα και ουρά. Η διάκριση με το IPMN συχνά ειναι δύσκολη , ειδικά εάν δεν δύναται να τεκμηριωθεί επικοινωνία της κύστης με τον παγκρεατικό πόρο.
Κίνδυνος κακοήθειας: Τονίζεται ότι πολλά είναι ήδη κακοήθη στη διάγνωση και οι καλοήθεις μορφές έχουν υψηλό δυναμικό κακοήθους εξαλλαγής.
Υγρό κύστης - Βιοχημεία:
Υγρό υψηλού ιξώδους, χαμηλή αμυλάση, υψηλό CEA.
Συνήθης προσέγγιση:
Όταν τεθεί διάγνωση βλεννώδους κυσταδενώματος, προτείνεται χειρουργική εκτομή, λαμβάνοντας υπόψη ηλικία/συνοσηρότητες και εντόπιση (π.χ. distal pancreatectomy για σώμα/ουρά, παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή για την κεφαλή).
Κάντε κλικ στην εικόνα για μεγένθυση
Εικόνα 8: MCA
Συμπαγές Ψευδοθηλώδες νεόπλασμα
Solid Pseudopapillary Neoplasm (SPN)
Κάντε κλικ στην εικόνα για μεγένθυση
Εικόνα 9: SPN με καθ' υπεροχήν σκληρούς χαρακτήρες στην ελαστογραφία
Τυπικά χαρακτηριστικά
Εμφανίζεται κυρίως νεαρές γυναίκες· συχνότερα σώμα/ουρά· χαμηλός κακοήθης δυναμισμός. EUS εικόνα: μικτή συμπαγής-κυστική, περιγεγραμμένη ή ενθυλακωμένη μάζα με σαφή όρια. Μπορεί να υπάρχουν αποτιτανώσεις και συχνά ανευρίσκεται σε μεγάλα μεγέθη.
EUS-FNA/κυτταρολογία:
Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ευρήματα (διακλαδιζόμενες θηλές με μυξοειδές και ινοαγγειακό στρώμα· μονομορφικά κύτταρα), με συχνά αιμορραγικό περιεχόμενο στις κυστικές περιοχές.
Ανοσοκυτταρολογία:
θετική πυρηνική β - κατενίνη
Πρόγνωση/αντιμετώπιση:
Πολύ καλή με πλήρη εκτομή, αν και αναφέρονται σπάνιες υποτροπές και μεταστάσεις.
Ψευδοκύστη Παγκρέατος
Τυπικά χαρακτηριστικά
Συλλογή υγρού μετά από παγκρεατική φλεγμονή. Συνήθως επικοινωνεί με το παγκρεατικό πόρο και περιέχει υψηλές συγκεντρώσεις παγκρεατικών ενζύμων (αμυλάση, λιπάση). Δεν έχει επιθηλιακή επένδυση, περιβάλεται από τοίχωμα από ινώδη - κοκκιώδη ιστό.
Υγρό κύστης -βιοχημεία:
Ρυπαρό, σκουρόχρωμο περιεχόμενο με συγκρίμματα, υψηλή αμυλάση στο υγρό, χαμηλό CEA· κυτταρολογικά κυρίως ιστιοκύτταρα και μακροφάγα, χωρίς επιθηλιακά κύτταρα.
Συνήθης προσέγγιση:
Καθορίζεται κυρίως από τα συμπτώματα· ασυμπτωματικές ψευδοκύστεις που δεν αυξάνουν σε μέγεθος και δεν δημιουργούν πιεστικά φαινόμενα μπορούν να παρακολουθούνται, ενώ οι συμπτωματικές αντιμετωπίζονται με παροχέτευση ή/και εκτομή. Η EUS-καθοδηγούμενη παροχέτευση ειναι πλέον θεραπεία εκλογής.
Κάντε κλικ στην εικόνα για μεγένθυση
Εικόνα 10: Ψευδοκύστη - EUS
Εικόνα 11: Λεμφοεπιθηλιακή κύστη - EUS
Εικόνα 12: Εχινόκοκκος Κύστη παγκρέατος
Σπάνιες κυστικές νεοπλασίες και βλάβες που μιμούνται κυστικά νεοπλάσματα
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται: λεμφοεπιθηλιακές κύστεις, κυστικοί νευροενδοκρινείς όγκοι, η κυστική μορφή του acinar cell carcinoma, πορογενή αδενοκαρκινώματα με κυστική εκφύλιση, πρωτοπαθές λέμφωμα παγκρέατος (σπάνιο, μπορεί να εμφανιστεί ως κυστικού τύπου βλάβη, ιδίως σε ασθενείς με AIDS), καθώς και κυστικές μεταστάσεις.
Δήλωση Προστασίας Δεδομένων Υγείας:
Οι ιατρικές εικόνες που εμφανίζονται είναι πλήρως ανωνυμοποιημένες και δεν περιλαμβάνουν στοιχεία που επιτρέπουν την ταυτοποίηση φυσικών προσώπων. Η χρήση τους πραγματοποιείται αποκλειστικά για εκπαιδευτικούς και επιστημονικούς σκοπούς, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία περί προστασίας προσωπικών δεδομένων (ΓΚΠΔ – Κανονισμός ΕΕ 2016/679). Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται, έχει ληφθεί η προβλεπόμενη συγκατάθεση.
Πνευματικά Δικαιώματα:
Οι απεικονιστικές εξετάσεις και το επιστημονικό υλικό που παρουσιάζονται στην παρούσα ιστοσελίδα αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία της Γαστρεντερολογικής Κλινικής του ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς». Απαγορεύεται η αναπαραγωγή, τροποποίηση, διανομή ή εμπορική χρήση τους, εν όλω ή εν μέρει, χωρίς προηγούμενη έγγραφη άδεια.
© Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς».
Βιβλιογραφία
-
Ohtsuka T, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255–270. PMID: 38182527. DOI: 10.1016/j.pan.2023.12.009. (PubMed)
-
Rahmatullah ZF, et al. Exploring the new Kyoto guidelines for managing pancreatic cysts: overview and comparison with previous guidelines. 2024. PMID: 39611939.
-
Tashiro Y, et al. Pictorial review based on the Kyoto guidelines. 2025. PMID: 40522384.
-
Schmitz D, et al. Differential diagnosis and management of pancreatic cystic neoplasms. 2026. PMID: 40878322.
-
Ohno E, et al. Systematic review: association of high-risk stigmata and worrisome features with malignant/high-risk IPMN. 2024. PMID: 38161091.
-
Perez IC, et al. Comparative accuracy of major guidelines for detecting HGD/malignancy in IPMN. 2024. PMID: 38898569.
-
Evaluating Kyoto “WF/HRS” to predict HGD/invasive cancer in IPMN; reports discrimination vs 2017 Fukuoka. 2025. PMID: 41392225.
-
Han Y, et al. Optimal surveillance interval of branch-duct IPMN. 2024. PMID: 38231494.
-
Tan HL, et al. Natural history of low-risk branch-duct IPMN / indeterminate cysts . 2024. PMID: 39581796.
-
Wehrle CJ, et al. Subcentimeter side-branch IPMN: risk of invasive disease and follow-up recommendations. . PMID: 39793956.
-
Algo-based decision-making tool comparing a tertiary center’s practice vs Kyoto surveillance recommendations. 2026. PMID: 41682860.